分水岭区脑梗死 干货贴:详解分水岭梗死部位及分型

2019-01-18 - 分水岭

在一个神经内科初学者的眼里,分水岭梗死是变化莫测的,各种不同的部位总是让人眼花缭乱,为了完美应对主任提问,现整理了分水岭梗死部位及分型,为迷宫似的分水岭梗死寻一条出路。

分水岭梗死以大脑半球常见,小脑半球分水岭梗死少见,以下将分开简述两个部位的分水岭梗死。

分水岭区脑梗死

大脑半球分水岭梗死的分型

大脑半球分水岭梗死分为三型,包括皮质前型(ACA-MCA 交界区:楔形插入侧脑室前角)、皮质后型(MCA-PCA 交界区:楔形插入侧脑室后角)及皮质下型(ACA-MCA-PCA 交界区:位于基底节及侧脑室旁),此种分型为目前最为常用的分型,部位见下图 [1]:

分水岭区脑梗死

图 1 蓝色:皮质前型;黄色:皮质后型;红色:皮质下型

但在临床上,我们见到的大脑半球分水岭梗死部位更为变幻多端,因此就不得不提起那个更为复杂的分型,该分型将分水岭梗死分为外分水岭(皮质型)梗死及内分水岭(皮质下型)梗死 [1]:

分水岭区脑梗死

看起来超复杂吧,但无论哪种类型的分水岭梗死,都涉及颅内三大动脉:大脑前动脉、大脑中动脉与大脑后动脉,因此,让我们按照血管分布来理一理分水岭梗死。

大脑前动脉(anterior cerebral artery,ACA)

ACA 的皮层支供应大脑半球内侧面,上至额上沟及顶枕沟,在大脑半球眶额面,ACA 的供血区域外至内侧眶回,其供血范围最大可至额下沟,最小仅包括额叶前部。ACA 的深穿支主要为 Heubner 回返动脉,该动脉起源于大脑前动脉近侧 A2 段或 A1 段,主要供应尾状核头及内囊前肢的下内侧部,邻近的苍白球及壳核,胼胝体嘴及前连合中部 [2]。

与 ACA 有关的分水岭梗死有两类:ACA 皮层支向内可与 Heubner 回返动脉交界,位于侧脑室前角外侧,呈条索状;向外可与 MCA 的皮层支交界,其与 MCA 皮层支的交界可表现为两种分水岭梗死类型,一种位于大脑半球的眶额部,呈楔形插入侧脑室前角,另一种位于额中回,沿前后中央回上部呈带状走行,向后至顶上小叶。

大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)

MCA 皮层支自侧裂穿出后供应大脑半球外侧面,上至额上沟及顶内沟,下至颞下回。在大脑半球眶额面,MCA 的供血区域内至外侧眶回,其供血最大区域包括整个大脑半球外侧面,直至大脑纵裂,最小区域位于额下回与颞上回之间。

深穿支主要为豆纹动脉,起自大脑中动脉 M1 段,分为内侧组(起自 ICA 分叉附近 MCA 近侧)及外侧组(起自 M1 段远侧)。其供血区域包括尾状核头及尾状核体上半部,苍白球外侧部,壳核大部,内囊后半部及前连合的后外侧部 [2]。

脉络膜前动脉(anterior choroidal artery,AChA)

AChA 多数起自颈内动脉床突上段的后内面,后交通动脉起始点上方不远处,部分可起源于大脑中动脉,极少起源于后交通动脉。AChA 分为 2 主段,近侧(脑池)段主要供应海马头部、颞叶钩部的一部分、杏仁核以及外侧膝状体的外侧部。远侧(脑室内)段主要供应内囊后肢后 2/3 的下部,邻近的视辐射及听辐射,内侧苍白球及尾状核尾部 [2]。

与 MCA 有关的分水岭梗死有四种:MCA 皮层支向外与 ACA 皮层支交界;向内与豆纹动脉交界,同时豆纹动脉可与 ACA 皮层支交界,二者均位于侧脑室前角外侧,呈条索状;MCA 与脉络膜前动脉(AChA)交界,位于侧脑室体旁,沿尾状核体外侧呈条索状前后走形。那么,问题来了,位于额中回的 MCA-ACA 分水岭梗死跟位于尾状核体外侧的 MCA-AChA 分水岭梗死如何区分?请看下图 [3]:

A 型代表位于额中回的 MCA-ACA 分水岭梗死,其在核磁上位于半卵圆中心,位于侧脑室顶部,B 型代表位于尾状核体外侧的 MCA-AChA 分水岭梗死,在核磁上位于侧脑室体部外侧,冠状位可一目了然。

大脑后动脉(posterior cerebral artery,PCA)

PCA 的皮层支供血区域包括颞枕叶中下部,向前至顶枕沟,其最大供血区域可至颞上沟及中央前沟上部,最小供血区域仅包括枕叶中部,前至顶枕沟 [2]。

与 PCA 相关的梗死主要为皮质后型,位于 PCA 皮质支与 MCA 皮质支交界区,呈楔形插入侧脑室后角。

对于分水岭梗死而言,由于软脑膜动脉代偿情况不同,以及个体血管分布差异,导致其影像学表现各异。下图显示分水岭梗死受累区域概率分布等高线图:皮质下型分水岭梗死主要集中于侧脑室旁(A 图),皮质型分水岭梗死则多呈楔形分布于侧脑室前角及后角,或位于侧脑室上水平的白质旁正中部位 [4]。

小脑半球分水岭梗死的分型

小脑半球分水岭梗死较为少见,目前常用的部位及分型方法由 Pierre Amarenco 提出,分为皮层分水岭梗死及 深部分水岭梗死。小脑半球分水岭梗死梗死发生部位主要为小脑上动脉、小脑前下动脉及小脑后下动脉交界区,让我们仍以血管分布进行梳理。

小脑后下动脉(posterior inferior cerebellar artery,PICA)

PICA 起源于脑干前外侧的椎动脉,主干在解剖上分为 4 段并形成 2 个明显的袢,第 1 段在延髓池内向后外走形,并从橄榄体下端绕过。第 2 段在小脑延髓裂内继续后行。第 3 段位于延髓后缘后髓帆之后的上升部。

第 4 段在小脑扁桃体上方走形,旋即在扁桃体后裂内向下转行,并在不远处分为扁桃体半球支(外侧部)及小脑蚓支(中间部)而终结。PICA 的外侧支及内侧支供应延髓后外侧部、小脑蚓下部及小脑半球后及下表面 [2]。

小脑前下动脉(anterior inferior cerebellar artery,AICA)

AICA 起源于基底动脉,为三支小脑动脉中最小的一支。自基底动脉发出后可分为 1 支、2 支或 3 支,主要供应小脑半球及绒球小结叶,同时还供应小脑中脚及脑桥被盖下部 [2]。

小脑上动脉(superior cerebellar artery,SCA)

SCA 是基底动脉小脑幕下最靠嘴侧的分支。起源最为固定,多为左右各一,围绕脑桥上部腹外侧约 1/3 行程处出现分叉,每侧 SCA 有两个主要终支,外侧支供应小脑半球上部、小脑上脚、齿状核及部分桥臂;内侧支供应小脑半球上内侧部及上蚓部 [2]。

Pierre Amarenco 将小脑分水岭梗死分为 5 种类型,Ⅰ型位于皮质,主要位于 SCA 与 PICA 交界区,包括 PICA 内侧支与外侧支交界区、PICA 内侧支与 SCA 交界区及 SCA 内侧支及外侧支交界区。

梗死常为线型,自皮质延伸至皮质下白质。Ⅱ型主要位于 AICA 深部分支交界区、PICA 内侧支及 SCA 内侧支及外侧支交界区。梗死表现为一个或数个小圆形病灶,位于小脑半球深部白质。Ⅲ型主要位于小脑蚓部或小脑半球之间,为两侧 SCA 交界区。Ⅳ型为位于小脑半球背侧的线型梗死灶。Ⅴ型位于 AICA 与 PICA 交界区。各型部位见下图 [5]:

以上是分水岭梗死的诸多分型,希望这篇分型能对诸位有所帮助!

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